La procédure de reconnaissance d'une maladie professionnelle

La procédure de reconnaissance d’une maladie professionnelle

La procédure de reconnaissance d’une maladie professionnelle est un mécanisme de responsabilité sans faute. Pour ce faire, un médecin doit avoir constaté une dégradation de l’état de santé qu’il estime liée au travail, le travailleur forme ensuite une demande de reconnaissance du caractère professionnel de sa maladie auprès de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). Attention, le salarié en principe doit effectuer la déclaration à la CPAM doit se faire dans les 15 jours suivant la cessation du travail en remplissant un formulaire Cerfa (n°60-3950).📝

👉Il existe deux procédures pouvant aboutir à la reconnaissance d’une maladie professionnelle :

I) Soit la maladie correspond à un des tableaux de maladies professionnelles qui compris dans le Code de la sécurité sociale

II) Soit la maladie ne répond pas aux conditions de reconnaissance sur tableau, il s’agit d’utiliser une voie complémentaire faisant intervenir les comités régionaux de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP).

I- La maladie présumée d’origine professionnelle

💡⚖️Suivant les dispositions législatives applicables : « Est présumée d'origine professionnelle toute maladie désignée dans un tableau de maladies professionnelles et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau. ». Il convient ainsi de vérifier si la maladie en cause correspond aux conditions posées dans les tableaux officiels. Pour être prise en charge comme maladie professionnelle, l’intéressé(e) doit donc présenter certains symptômes ou lésions pathologiques tels que prévu dans le tableau, respecter le délai de prise en charge prévu dans le tableau. Cela correspond au délai au cours duquel après cessation de l’exposition au risque, la maladie doit se révéler et être médicalement constatée pour être indemnisée au titre des maladies professionnelles. Chaque tableau comprend également une liste indicative des travaux susceptibles de provoquer l’affection en cause. Enfin pour certaines maladies, il comprend la durée d’exposition au risque.

Le salarié doit démontrer qu’il a été exposé de manière habituelle aux risques susceptibles de provoquer la maladie.🤕

La procédure de reconnaissance sur tableau peut s’analyser en différentes étapes.

ETAPE 1: La déclaration

📋Le praticien remet à la victime trois exemplaires du certificat médical indiquant la nature de la maladie ainsi que les manifestations mentionnées au tableau et justifiant une cessation de travail. Le salarié ou ses ayants-droits doivent effectuer une déclaration auprès de la caisse primaire en lui transmettant la déclaration accompagnée de deux exemplaires du certificat médical initial établi par le médecin. En principe, la victime dispose d’un délai de 15 jours qui court à compter de la cessation de travail pour effectuer une déclaration auprès de la CPAM.

🧐Cependant, la victime dispose d'un délai de deux ans pour demander la reconnaissance du caractère professionnelle de sa maladie. Ce délai court à compter de la date à laquelle la victime est informée du lien possible entre sa maladie et son activité professionnelle.

ETAPE 2: La procédure d’instruction auprès de la caisse primaire

•          A compter du 1er décembre 2019, la caisse dispose de 120 jours francs pour statuer sur le caractère professionnel de la maladie. Ce délai court à compter de la date à laquelle la caisse disposera de la déclaration intégrant le certificat médical.

•          Lors de l’envoi du questionnaire ou de l’ouverture de l’enquête, la caisse informera la victime ou ses représentants ainsi que l’employeur de la date d’expiration du délai de 120 jours francs qui lui est reconnue pour statuer.

ETAPE 3 : Moyens d’investigations de la CPAM

La caisse adressera, à la victime ou à ses représentants ainsi qu’à l’employeur auquel la décision est susceptible de faire grief, un questionnaire. Le questionnaire doit être renvoyé à la caisse dans un délai de 30 jours francs qui court à compter de la date de réception du questionnaire

Dès que la caisse a connaissance de la déclaration de maladie, elle dispose du droit de faire procéder à un examen de la victime par un médecin conseil.

Si un désaccord survient entre le médecin conseil et le médecin traitant sur l'état de la victime et qu’il porte notamment sur une question d'ordre médical touchant au caractère professionnel de la maladie ou si la victime en fait la demande expresse, alors il est procédé à une expertise. L’enquête obligatoire en cas de décès du salarié.

En pratique, une enquête sera effectuée en présence de réserves motivées de l'employeur sur le caractère professionnel de la maladie ou simplement si la CPAM elle-même l'estime nécessaire.

✍️L’employeur en cas d’enquête effectuée par la CPAM sur la cause de la maladie a l’obligation de lui communiquer les renseignements nécessaires permettant d'identifier le ou les risques ainsi que les produits auxquels le salarié a pu être exposé.

ETAPE 4: Issue de l’instruction dans la procédure de reconnaissance sur tableau

🙋‍♀️🙋‍♂️A l’issue de l’instruction, la caisse met le dossier à disposition de la victime et de l’employeur. Ils disposent alors d’un délai de 10 jours francs pour le consulter et faire connaître leurs observations. A l’expiration de ce délai, ils pourront uniquement consulter le dossier sans formuler d’observations.

II- Reconnaissance de la maladie professionnelle hors tableau après avis du CRRMP

La reconnaissance de la maladie professionnelle est soumise à l'avis du CRRMP (comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles):

•       •             si la maladie figure au tableau des maladies professionnelles mais n'a pas été contractée dans les conditions précisées à ces tableaux, alors il doit être démontré qu'elle est directement causée par le travail habituel (Cass. Soc.,19 décembre 2002, n° 00-13.097)

•       •             si la maladie ne figure pas au tableau des maladies professionnelles et qu’elle a entraîné une incapacité permanente d’au moins 25 % ou le décès, alors il doit être démontré il est établi qu’elle est essentiellement et directement causée par le travail habituel de la victime.

Ainsi si la maladie ne correspond pas aux conditions fixées dans un tableau, la caisse peut saisir le CRRMP dans le délai d’instruction de 120 jours francs. A compter de la saisine d’un CRRMP, la caisse dispose d’un nouveau délai de 120 jours francs à compter de cette saisine. Elle doit mettre le dossier à la disposition des parties pendant 40 jours francs.📆

S’applique un délai de 30 jours calendaires pour que les parties puissent consulter et ajouter de nouveaux éléments qu’elles souhaitent soumettre au CRRMP et formuler des observations.

La CPAM peut pendant le même délai de 30 jours rajouter des éléments complémentaires.

Si la CPAM ajoute des éléments complémentaires au dossier, l’employeur et le salarié ont un délai ensuite de 10 jours francs supplémentaires pour accéder au dossier et faire des commentaires sur des éléments déjà compris dans le dossier. Ils ne peuvent pas soulever d’éléments nouveaux (exemples : ils ne peuvent fournir une nouvelle attestation médicale ou un nouveau questionnaire).

Le CRRMP statue et adresse son avis à la caisse primaire dans un délai de 110 jours francs au maximum à compter de sa saisine.📅

Après avis motivé du CRRMP appréciant la possibilité de reconnaître l’existence d’une maladie professionnelle, la caisse primaire peut reconnaître l’origine professionnelle de la maladie. La CPAM doit suivre l’avis rendu par la CRRMP.

✔️À l'issue de l'instruction, la CPAM notifie au travailleur sa décision motivée (ou aux ayants-droit en cas de décès), ainsi qu'à l'employeur et au médecin traitant.

Cette décision doit préciser les voies et délais de recours, si le caractère professionnel de la maladie professionnelle n'est pas reconnu.

•       Particularité : décision implicite en cas de non-observation des délais par la caisse

1-Si la caisse ne respecte pas le délai de 120 jours francs pour notifier la prise en charge ou le rejet d’une maladie professionnelle  ou informer les parties de sa transmission au CRRMP.  Le point de départ de la prescription commence à courir de la réception de la CMP,  du CMI et des examens complémentaires prévus par le tableau éventuellement.

2-Si suite à l’avis du CRRMP, la caisse ne respecte pas le délai de 120 jours francs qui lui est laissé pour notifier sa décision de prise en charge ou non de la maladie professionnelle. Le point de départ de ce délai est la date de saisine du CRRMP par la caisse.

🔦Le non-respect de ces deux délais entraîne une reconnaissance implicite d’origine professionnelle de la maladie.

Robin

Robin